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牙源性感染的诊断、治疗和总结
发布时间：2021-3-24 点击：5297 来源：南方牙科联盟
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诊断
采集恰当的培养用样本并进行正确处理对于诊断牙源性感染非常重要，另外还需通过影像技术评估受累程度。
样本收集和处理 — 明确牙源性感染病原体的难点之一是存在口腔正常菌群。对于封闭空间感染，必须在收集标本时排除口腔正常菌群，以便于培养结果的后期解释。最好通过口外途径针吸包囊内的脓液，并在厌氧条件下将样本立刻送往实验室。
然而，口腔内病灶的取样无法避免口腔正常菌群的污染。这种情况下，相对于表面拭子培养结果，直接用显微镜检查染色涂片(如细菌革兰染色、真菌荧光增白剂染色)所提供的信息通常更有用。应该常规进行组织活检，以寻找急性或慢性炎症和感染的组织病理学证据。对于某些细菌、分歧杆菌、真菌和病毒感染，有时可以通过免疫荧光检测或PCR检出。
慢性骨髓炎患者通常有软组织肿胀和引流瘘管，一般需要通过骨活检行组织病理学检查和培养才能确诊。抽吸软组织肿胀用于革兰染色和培养没有帮助。可进行窦道培养但结果可能有误导性，因为窦道与外环境相通，分离出微生物可能反映的是窦道有微生物定植，而非造成骨受累的致病菌。
影像技术 — 影像技术的选择取决于临床情况：
●全景片或根尖片可显示重度牙周炎的程度或有无根尖周脓肿。
●CT对于骨结构尤其敏感，仍是评估大部分牙源性感染的首选影像学方法[16]。牙科银汞合金充填材料可能会在CT影像上形成金属伪影，从而妨碍观察，而使用多排螺旋CT成像可最大程度地弱化该影响。
●对于疑似头颈部深部筋膜间隙感染的患者，CT和MRI是首选的影像学检查。发生咽后感染时，这些检查有助于确定感染是位于咽后间隙还是椎前间隙。前者提示牙源性感染，而后者提示颈椎病变。
●颈部侧位X线片可以发现气管空气柱的受压或偏移，或发现坏死软组织中的气体。 ●疑似骨髓炎患者的一般影像学检查方法参见其他专题。
对于疑似牙源性感染骨并发症的患者，我们通常不进行骨扫描。据一项研究报道，骨扫描诊断下颌骨骨髓炎的特异性为7%，阳性预测值为62%[17]。而且任何牙科操作或创伤都会影响骨扫描解读，因为骨转换在2年后仍可导致锝摄取假阳性。如果牙体填充材料的金属散射使CT影像难以解读，锝标记骨扫描可能有助于诊断早期急性骨髓炎。慢性骨髓炎时，锝扫描可以为阳性，也可以为阴性；而镓或铟标记的骨扫描通常为阴性。
治疗注意事项
认真控制口腔卫生是有效控制龈上和龈下菌斑的最重要方法，对于龋齿预防和牙周炎治疗都至关重要。因身体或精神原因而不能自行充分清洁口腔者应由护理人员协助进行日常口腔清洁。还应考虑增加牙科就诊频率和使用电动牙刷。应积极寻求牙科医生进行定期检查和及时修复治疗。
认识到牙源性感染的微生物特异性后，在龋齿及牙周疾病的控制和治疗中，局部抗菌剂和全身性抗生素治疗的作用日益凸显。
随着牙科修复材料(如，粘接和氟释放性材料)的发展和修复治疗的改进，拔牙的需求显著减少。
龋齿 — 龋齿修复(如充填)在许多国家是首选治疗方法[18]。然而，修复治疗必须与预防措施相结合，因为修复体的耐用性相对有限，如果致病因素仍旧存在，则修复体边缘会形成新龋坏[1,18]。龋齿预防将在下文讨论。(参见下文‘预防’)
牙髓炎 — 当龋齿进展到使牙髓暴露并导致感染时，则可发生牙髓炎(图 3)。急性牙髓炎的早期主要症状是剧烈的牙痛，可由温度改变引发，尤其是冷水刺激。
牙髓炎分为可逆性和不可逆性。可逆性牙髓炎是指龋坏侵及牙髓但仅有轻微炎症。不可逆性牙髓炎是指髓腔持续发炎，压力快速升高，阻塞了根尖孔处血管，继而出现牙髓组织缺血、坏死。
不可逆性牙髓炎的特点是急性、剧烈疼痛，它是患者寻求牙科急诊的最常见原因之一。除了拔牙以外，缓解不可逆性牙髓炎疼痛的常规做法是钻开牙齿，去除发炎的牙髓(神经)，并清理根管。少数牙医尝试先给予抗生素和止痛药，但尚无证据表明该方法有益。
一项2013年的文献回顾发现，仅有一项随机对照试验比较了全身用抗生素和安慰剂治疗不可逆性牙髓炎的效果[19]。该试验中有40例患者接受了镇痛药治疗，并被随机分配使用青霉素或安慰剂[20]，没有进行牙髓治疗操作。虽然研究样本量较小，但两组的疼痛程度和镇痛药使用情况没有显著性差异。研究还评价了牙髓治疗过程中在机械冲洗的基础上加用光敏消毒消除根管内细菌的作用[21]，发现该方法能极有效地消除根管内病原微生物[22,23]，这种方法与传统的牙髓治疗相比在症状缓解或疾病进展控制方面是否有优势仍有待确定。
急性牙龈炎 — 急性单纯性牙龈炎很少需要全身性抗菌治疗[24,25]。大部分病例可用0.12%氯己定含漱剂。
对于病情快速进展、疼痛剧烈或免疫功能低下的患者，通常需要全身性抗生素治疗。可选药物包括：青霉素+甲硝唑、阿莫西林-克拉维酸或克林霉素(表 2)。
急性坏死性溃疡性牙龈炎也称为“奋森咽峡炎”或“战壕口炎”，需要全身用抗生素治疗，如甲硝唑、阿莫西林-克拉维酸或克林霉素(表 2)[24,26]。
罕见情况下，若严重龈口炎患者不能口服抗生素，可能需要静脉给药。
我们会持续给予抗生素直到口腔病灶愈合、疼痛消退，一般为5-7日。
还需要牙科医生进行机械清创(对龈下菌斑生物膜及牙结石进行刮治及根面平整)，以及加强口腔卫生。
牙周炎 — 由于不同类型的牙周炎存在微生物特异性，某些类型的严重牙周炎宜使用局部或全身性抗菌治疗联合机械清创(刮治和根面平整)(表 2)[27]，这种方法常可避免根治性外科切除牙周组织。
●对于重度成人牙周炎和青少年牙周炎(2017年牙周病和植体周病国际分类根据病情的严重程度及管理复杂性归为Ⅲ期或Ⅳ期[28])，我们采用阿莫西林+甲硝唑或阿莫西林+克拉维酸治疗。一项关于重度慢性牙周炎患者的随机临床试验在随访1年后发现，甲硝唑(口服250mg或400mg，一日3次)+阿莫西林(口服500mg，一日3次)联合治疗14日的效果优于单纯的刮治和根面平整[29]。一项较早的试验纳入了94例重度牙周炎患者，发现与安慰剂相比，甲硝唑或多西环素治疗1-2周联合积极的根面机械清创术将根治性手术的需求降低了81%[30]。不过，单用甲硝唑不能覆盖某些相关微生物，如伴放线放线杆菌(Aggregatibacter actinomycetemcomitans)，且已越来越多地发现牙周致病菌的四环素耐药性。
●对于非重度成人牙周炎(2017年牙周病和植体周病国际分类根据病情的严重程度及管理复杂性归为Ⅰ期或Ⅱ期[28])，可采用在龈下释放一定剂量的局部抗生素制剂，同时联合刮治及根面平整以减少牙周袋深度。据报道，这种局部抗生素辅助性治疗可减少牙周袋深度和牙周附着丧失程度[31]。有效药物包括：2%米诺环素微球(Arestub)、10%盐酸多西环素缓释液(Atridox)及25%甲硝唑凝胶(Elyzol)[25,31,32]。
健康人在口腔和/或牙周手术后常规使用全身性抗菌素来预防术后感染仍存在争议[32]。一项双盲、安慰剂对照试验显示，拔除第三磨牙后单次静脉给予青霉素显著降低了手术部位感染的发生率(8.5% vs 0)。
化脓性牙源性感染
外科引流 — 化脓性牙源性感染最重要的治疗方法是外科引流和去除坏死组织。口外途径针吸尤其有助于微生物标本提取和脓液的排出。一般较容易判断是需要对病原牙(感染主要来源)进行根治性修复还是拔除。大多数情况下需要进行深部牙周刮治和牙髓治疗及根管充填。
有效的外科处理需要全面了解感染扩散的最可能的解剖路径。应对邻近的潜在筋膜间隙进行仔细全面地检查。切开引流的最佳时机同样重要。在考虑欠佳的情况下，过早切开蜂窝织炎区来探查积脓可能会破坏正常的生理性屏障，导致感染扩散。
抗生素治疗 — 抗生素治疗可阻止感染的局部扩散和预防血源性播散。
指征 — 如果出现发热和区域性淋巴结肿大，或者感染已穿破骨皮质并扩散至周围软组织，则通常需要使用抗生素。重度免疫缺陷患者尤其容易出现口腔颌面部感染扩散，需要经验性使用广谱抗菌素。
初始经验性治疗 — 对于化脓性牙源性感染患者，我们首选胃肠外初始治疗。但对于感染较轻且无共存疾病或脓毒症表现的成人患者，可以给予口服药物治疗并预约牙医或口腔外科医生。口服药物治疗方案详见下文。(参见下文‘口服降级疗法和治疗疗程’)
对于治疗牙源性感染的抗生素选择，我们更多地是基于对定植于牙齿、牙龈和黏膜的固有微生物以及与临床疾病相关的特定致龋、致牙周病微生物的认识，而不是根据微生物培养和药敏试验[24,25]。故免疫功能正常者与重度免疫功能低下者(如白血病患者、化疗后重度中性粒细胞减少者)的微生物学和经验性治疗方案有所不同：
●大多数患者的首选治疗是氨苄西林-舒巴坦，每6小时静脉给予3g。还可选用青霉素G(每4-6小时静脉给予200万-400万U)+甲硝唑(每8小时静脉给予或口服500mg)，其他用药选择见表。这些方案覆盖了口腔链球菌和厌氧菌菌群，包括产生β-内酰胺酶的菌群。现已越来越认识到口腔厌氧菌[尤其是产黑色素普氏菌(Prevotella)和梭形菌(Fusobacterium)]能够产生β-内酰胺酶，并且单独使用青霉素治疗失败也已有充分报道。因此，不再推荐青霉素单药治疗。虽然甲硝唑可高度有效对抗革兰阴性厌氧杆菌和螺旋体，但它对厌氧球菌仅有中度活性，并且对需氧菌(包括链球菌)无效，故不应单用甲硝唑治疗化脓性牙源性感染。
对青霉素过敏的患者可使用克林霉素(每8小时静脉给予600mg)+左氧氟沙星(每24小时750mg)或美罗培南(每8小时静脉给予1g)治疗；若为非重度青霉素过敏且可以使用头孢菌素，则用头孢曲松(每24小时静脉给予2g)+甲硝唑(每8小时静脉给予500mg)。鉴于某些口腔链球菌或厌氧菌具有耐药性，例如，咽峡炎链球菌群[Streptococcus anginosus；米勒链球菌群(milleri)；20%-30%]、普氏菌属(Prevotella spp)及卟啉单胞菌属(Porphyromonas spp，31%-38%)，不推荐初始经验性治疗单独使用克林霉素。不推荐使用大环内酯类(如红霉素、阿奇霉素)和四环素类抗生素(如多西环素)，因为一些链球菌菌株对这些药物的耐药性在不断增加，并且这些药物对厌氧菌的活性也欠佳。
●对于重度免疫功能低下者，宜采用对需氧菌和厌氧菌都具有广谱抗菌活性的药物，以便额外覆盖包括假单胞菌属(Pseudomonas spp)在内的革兰阴性兼性杆菌。
此外，若患者有感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus , MRSA)的危险因素，我们一般在初始经验性治疗中加用万古霉素或其他具有抗MRSA活性的抗生素；若培养未分离出MRSA，则停用针对该病菌的药物。MRSA的危险因素及其针对性抗生素的讨论参见其他专题。
口服降级疗法和治疗疗程 — 对于牙源性软组织感染患者，我们会进行连续的静脉给药治疗直到出现临床好转；严重感染者开始抗生素治疗和脓肿引流后一般3-5日内好转，轻度和中度感染者好转会更快。一些轻度感染患者也可口服药物进行初始治疗，同时等候牙科或外科评估。
首选的治疗方案是口服阿莫西林-克拉维酸，一次875mg，一日2次。对于青霉素过敏者，我们通常给予口服克林霉素300-450mg，一日3次。若根据当地流行病学怀疑或确定有克林霉素耐药性，可选择左氧氟沙星+甲硝唑；如果不是重度青霉素过敏且患者可耐受头孢菌素，则可选择头孢呋辛+甲硝唑。
抗生素治疗应持续到局部炎症彻底消退，一般共需7-14日。
骨髓炎 — 牙齿的存在和持续暴露于口腔环境中给颌骨骨髓炎的治疗带来了困难。最好通过骨组织活检样本培养来指导抗生素治疗方案。患者需长时间抗生素治疗，通常是数周至数月。
尚未证实高压氧辅助治疗的益处。(参见“高压氧治疗”)
有时需要进行外科处理，包括死骨切除、碟形手术、去皮质骨术和闭合创口灌洗。罕见情况下，严重病例需要切除整段感染颌骨[8]。
预防
最经济有效的减少龋齿的方法是公共用水氟化[41,42]。氟取代羟基与牙本质中的磷灰石晶体形成复合物，从而增加了整个结构的强度。氟化物还可以促进龋齿病损的再矿化，同时有抑菌作用。
除了氟化水以外，每日使用2-3次含氟牙膏(氟浓度1000ppm，通常是1.1%氟化钠或0.4%氟化亚锡)刷牙也可有效地将氟化物送至牙齿菌斑表面[43]。对于高风险个体，额外的涂氟治疗(氟浓度22,600ppm，以5%氟化钠的形式给予，每年由专业医生涂3-4次)可以有效预防龋齿[18]。
预防和控制龋齿和严重牙周炎的关键是积极维护口腔卫生，方法包括：
●常规使用含氟牙膏刷牙和每顿饭后使用牙线
●通过饮食咨询以减少摄入富含糖的食物和饮料
●对高风险人群采取牙齿表面涂氟和使用口腔抗菌漱口水，例如氯己定
●改变危险因素，例如戒烟
●坚持定期牙科就诊
同样重要的是应消除医生和患者普遍持有的一种错误观念，即认为逐渐发生的龋病、牙龈病和牙齿丧失是一种不可避免、无法逆转的增龄性改变。必须改变目前的现状，让患者和医护人员均能积极地实施常规、严格的牙科预防保健。
还有许多其他措施可有效预防龋齿，这些均未被常规用于临床实践，但对部分猛性龋患者有用。
●木糖醇口香糖是一种不可发酵的五碳糖，可在正餐之间用作糖代用品[45]。
●含有0.12%氯己定的口腔抗菌含漱液有助于控制牙菌斑，但未被证实对龋齿有效[44,46]。另一方面，一项meta分析发现，在固定矫治期间使用0.12%氯己定漆可有效地减少龋齿的发生。氯己定味苦，可使牙釉质和舌染色，长期使用能造成微生物耐药。
●在局部使用的抗生素中，仅万古霉素在减少人类龋齿方面获得了一定成功。
●口腔益生菌可能对某些高风险人群的龋齿预防和牙周疾病治疗有效]，尚需更多研究以明确它们在口腔健康和疾病中的作用。
研究人员已根据变形链球菌(Streptococcus mutans，龋齿的主要致病菌)的多种免疫原开发出了一些疫苗[52]，然而，有效且安全的此类疫苗离我们还很遥远，近期不太可能应用于临床。尚不明确牙周疾病低风险者是否需要接受定期牙科洁刮治和抛光及其恰当的频率[53]。
抗菌药物预防
对于接受牙科治疗的特定患者，使用抗菌药物预防细菌性心内膜炎和人工关节感染的推荐参见其他专题。
总结与推荐
●牙源性感染十分常见，主要包括龋齿和牙周病(牙龈炎和牙周炎)，可以导致局部并发症(如，牙齿丧失)，有时可导致全身并发症。化脓性牙源性感染可能蔓延至口腔颌面部潜在筋膜间隙(口腔颌面部间隙感染)或头颈深部间隙(咽周间隙感染)，后者常可危及生命。牙源性感染也可导致颌骨骨髓炎或经血播散，继而可引起心内膜炎或人工关节感染。(参见上文‘引言’和‘并发症’)
●对于闭合的间隙感染，收集标本过程中须排除口腔正常菌群以便于解读培养结果。可通过口外途径针吸被包裹的脓液，并在厌氧条件下立刻送往实验室。(参见上文‘样本收集和处理’)
●影像技术的选择取决于临床情况。CT对于骨结构非常敏感，仍然是评估大部分牙源性感染的首选影像学检查。(参见上文‘影像技术’)
●严格保持口腔卫生是有效控制龈上和龈下菌斑的最重要方法，这对于龋齿预防和牙周炎治疗至关重要。
●龋齿进展到暴露牙髓时可出现感染，引发牙髓的炎症(即，牙髓炎)(图 3)。急性牙髓炎早期和主要的症状是剧烈的牙痛，可由温度改变引发，尤其是冷水刺激。除了拔除牙齿以外，缓解不可逆性牙髓炎疼痛的常规做法是钻开牙齿，去除发炎的牙髓(神经)，并且清理根管。(参见上文‘牙髓炎’)
●急性单纯性牙龈炎很少需要全身性抗菌素治疗。大部分病例可用0.12%氯己定含漱剂。对于病情快速进展、疼痛剧烈或免疫功能低下的患者，通常需要抗生素治疗，可选方案包括青霉素+甲硝唑、阿莫西林-克拉维酸或克林霉素(表 2)。(参见上文‘急性牙龈炎’)
●急性坏死性溃疡性牙龈炎也称为“奋森咽峡炎”或“战壕口炎”，应使用全身性抗生素治疗，如甲硝唑、阿莫西林-克拉维酸或克林霉素(表 2)。(参见上文‘急性牙龈炎’)
●某些类型的重度牙周炎(Ⅲ或Ⅳ期)宜使用全身性抗生素结合机械清创(刮治和根面平整)治疗(表 2)，这种方法常可避免根治性外科切除牙周组织。对于较轻的牙周炎(Ⅰ或Ⅱ期)，可联合使用局部抗生素治疗与刮治和根面平整。(参见上文‘牙周炎’)
●化脓性牙源性感染最重要的治疗方法是外科引流和去除坏死组织。口外途径针吸尤其有助于微生物标本提取和排脓。一般较容易判断是需要对病原牙(感染主要来源)进行根治性修复还是拔除。多数情况需要进行深部牙周刮治和牙髓治疗及根管充填。(参见上文‘化脓性牙源性感染’)
●若化脓性牙源性感染患者出现发热和区域性淋巴结肿大，或者感染已穿破骨皮质扩散至周围软组织，则除了外科处理以外通常还需要使用抗菌素。氨苄西林-舒巴坦(每6小时静脉输注3g)能够广泛对抗口腔厌氧菌，包括产生β-内酰胺酶的细菌，故是免疫功能健全者的首选治疗用药(表 3)。另一可选治疗方案是青霉素G(每4-6小时静脉给予200万-400万U)+甲硝唑(每8小时静脉给予或口服500mg)。(参见上文‘抗生素治疗’)
●最经济有效的减少龋齿的方法是公共用水氟化。其他的预防方法包括：常规使用含氟牙膏刷牙，使用牙线，以及减少摄入富含糖的食物和饮料。(参见上文‘预防’)
●对于接受牙科治疗的特定患者，使用抗菌药物预防细菌性心内膜炎和人工关节感染的推荐参见其他专题。(参见“细菌性心内膜炎的抗生素预防性治疗”和“人工关节及其他骨科植入物感染的预防”，关于‘牙科操作’一节)
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